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2015《温州市在职职工医疗互助保障暂行办法》发表时间:2015-04-13 分享到:

2015年度温州市在职职工医疗互助保障

暂行办法         

 第一章  总  则

    第一条 为进一步完善在职职工医疗互助保障体系,缓解在职职工患病住院费用的经济负担,根据浙江省总工会《推进我省职工医疗互助保障制度建设的指导意见》,结合温州实际,制定2015年度《温州市在职职工医疗互助保障暂行办法》(以下简称《办法》)。

 第二条 职工互助金按照收支平衡、略有结余的原则筹集,独立核算。市总工会建立风险准备金,承担工作经费。

 第三条 职工医疗互助金可由职工个人、单位行政及工会缴交。企业为职工缴纳的互助金视同补充医疗保险费,享受税前列支政策。纳入部门预算管理的行政事业单位,在规定的职工福利费中列支。

                         第二章保障对象     

    第四条 凡在我市辖区范围内机关、企事业单位,年龄在16至60周岁的在职职工(包括合同制职工、劳务派谴工、聘用期超过一年的临时职工)。

     职工申请参加医疗互助保障项目,由所在单位工会以团体形式组织参加。单位职工人数100人以上的参加人数不低于80%,100人以下的单位要全员参加。 

第三章参保手续

    第六条 参加本办法的在职职工名册一份(用电脑打印并加盖参保单位工会印章)和U盘保存的电子版一份(内容包含:序号、姓名、性别、身份证号、用EXCEL格式制作),温州市区基层工会(包括4个区)报送温州市职工互助互济会。各县(市)基层工会报送当地总工会职工服务中心。

                     第四章保障项目与会费标准   

第七条 为适应广大职工和基层单位的不同需求,本办法设立了8项职工医疗互助保障项目,分别不同的会费标准,由基层工会选择一项以上参保。其中住院津贴互助保障项目2015年1月1日开始,单位续保执行会费标准30元/人·年。

1、住院医疗互助保障,会费标准38元/人·年(续保30/人·年);

2、意外伤害互助保障,会费标准26元/人·年;

3、大病医疗互助保障,会费标准22元/人·年;

4、综合医疗互助保障,会费标准70元/人·年(续保62/人·年);

5、住院与意外互助保障,会费标准48元/人·年(续保40/人·年);

6、住院与大病互助保障,会费标准60元/人·年(续保52/人·年);

7、大病与意外互助保障,会费标准32元/人·年;

8、女职工特殊疾病互助保障,会费标准36元/人·2年。         

交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。

    第八条 2015年12月份开始单位续保时,上一个参保期赔付率(含慰问金)达不到参保金额10%的,续保时按原会费标准给予优惠10%。

            

                 第五章参保份数及期限

第九条 上述8项互助保障项目除职工意外伤害互助保障(26元/人.年)可参保四份外,其它各项目在保障期限内最高参保二份,超出的份数视作无效。

    第十条 本办法除女职工特殊疾病互助保障期为二年,其它各项互助保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助保障金待遇,所交纳会费不再返还。   

                            第六章免责期

    第十一条 参加本办法的会员在约定生效的互助保障期开始之日起,意外伤害保障和住院医疗津贴保障无免责期。首次参加重大疾病互助保障60日免责期、女职工特殊疾病互助保障90日免责期。

    第十二条 互助保障期满后,在15日内继续参加同一保障项目的,不受第十一条规定的期限限制,超过15日后续保仍行使免责期。

                           第七章保障待遇  

    第十三条  住院津贴保障待遇

1、在保障期内因病(含女职工生育)或因遭受意外伤害事故在本市(县、市)二级及以上医院住院,每天可享受50元的住院津贴补助。每次住院天数在3天以内的(含3天),给予一次性200元的住院津贴补助。

2、若在外地发生事故需治疗者,必须在事故发生地的县(区)级以上医院就诊。

     3、一个保障期年度内最高累计享受住院津贴9000元(累计给付天数180天),给付互助津贴达到最高限额后,当期保障责任即告终止,次年仍可续保。  

 4、保障期内,在二级以上医院住院自付医疗费达2万元(含)以上,给付再救助保障金2000元,自付医疗费每增加1万元,增加保障金1000元,最高保障金5万元。(在外地二级以上医院住院治疗的,须扣除基本医保报销部份)。

5、住院津贴计算以出院发票上的住院天数为准。再救助保障金给付根据出院发票上的自付金额计算。

    第十四条  意外伤害保障待遇

1、因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,一次性给付最高标准互助保障金20000元(综合性职工意外伤害保障会费标准10元,最高标准互助保障金7000元,指保障项目的第4、5、7项),保障待遇即告终止。

2、在互助保障期内不论一次或多次遭受工伤和日常生活中的意外事故造成伤残,根据《温州市职工人身意外伤残给付标准》伤残程度给付互助保障金,但累计均不得超过最高标准互助保障金。

    第十五条  重大疾病保障待遇

 1、保障期生效后,首次患中国保险行业协会和中国医师协会公布的25类疾病之一的,可给付互助保障金6800-10100元,互助保障金待遇即告终止。

 2、为关爱会员,同时给付一次性附加互助保障金4000元。

 3、参保后免责期内患重大疾病,一次性给付互助保障金1000元,互助保障金待遇即告终止。

 3、首次患各类原位癌,一次性给付互助保障金2000元,互助保障金待遇即告终止。

    第十六条 女职工特殊疾病保障待遇

 1、在互助保障期生效后,会员首次发现患有原发性子宫颈癌、原发性输卵管恶性肿瘤、 原发性子宫内膜癌、原发性乳腺癌、原发性子宫肉瘤、原发性卵巢癌、绒毛膜癌、原发性外阴癌及阴道癌时,一次给付互助保障金12400-16800元互助保障金,互助保障金待遇即告终止。

2、参保后免责期内患重大疾病25类之一,一次性给付互助保障金2000元,互助保障金待遇即告终止。

    3、除规定8类女职工特殊疾病之外的其它妇科疾病造成子宫全切,一次性给付互助保障金1000元。

                         第八章除外责任

     第十七条  住院津贴除外责任

1、医院误诊;

2、采取挂床位(包括家庭病床)或无故延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数; 

3、保胎、疗养、体检、康复治疗;

4、各种欺骗、作弊行为。

    第十八条  意外伤害除外责任

 1、会员疾病;

 2、自杀、故意自伤身体、违法犯罪行为; 

 3、战争、军事行动、地震以及核辐射;

 4、其他非因意外伤害造成的死亡或残疾。 

第十九条  重大疾病、女职工特殊疾病除外责任

1、在参加本办法前已经或曾经患本办法所列重大疾病25种(女职工特殊疾病所列8类)疾病的任何一种或多种;

2、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的;

3、医院误诊、医疗事故;

    4、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有所列 25种重大疾病;

5、由其它疾病转移致使患本保障办法所列疾病;

6、原子能或核能装置的污染或辐射导致患本办法所列疾病的任何一种或多种。

   

                  第九章保障金的申领

第二十条   申领互助保障金材料

     1、会员签名填写的《温州市职工互助保障金给付申请表》,加盖参保单位的工会或行政公章;

     2、会员身份证复印件,如他人代办,须带代办人身份证;

 3、出院结算发票、出院小结、确诊的病理检查报告的原件、复印件;

     4、申领意外伤害互助保障金时,另外提供门诊病历及相关的X光片、CT片等检查报告单。会员因意外事故死亡,应提交医疗机构出具的《死亡证明》和户籍管理机关的《户口注销证明》。

     第二十一条  申领办法

1、 会员申领互助保障金时,统一实行银行卡支付,银行卡户名与申领会员应一致,原则不予现金支付。

2、 市属被保障会员到温州市总工会职工服务中心办理互助保障金申领手续,申领材料经核实无误收件后,保障金于5个工作日内汇入保障金申领人提供的银行卡内。

3、 各县(市、区)被保障会员到当地总工会的职工服务中心办理互助保障金申领手续,申领材料经核实无误后,保障金于10个工作日内汇入保障金申领人提供的银行卡内。

第十章附  则

第二十二条  中国保险行业协会与中国医师协会公布的25类重大疾病

1.恶性肿瘤,不包括原位癌 ;2.急性心肌梗塞;3.脑中风后遗症(永久性的功能障碍);4.重大器官移植术或造血干细胞移植术(须异体移植手术);5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术),须开胸手术;6.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期),须透析治疗或肾脏移植手术;7.多个肢体缺失,完全性断离 ;8.急性或亚急性重症肝炎 ;9.良性脑肿瘤,须开颅手术或放射治疗;10.慢性肝功能衰竭失代偿期,不包括酗酒或药物滥用所致 ;11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症,永久性的功能障碍;12.深度昏迷,不包括酗酒或药物滥用所致 ;13.双耳失聪,永久不可逆;14.双目失明,永久不可逆;15.瘫痪,肢体机能永久丧失;16.心脏瓣膜手术,须开胸手术;17.严重阿尔茨海默病,自主生活能力完全丧失;18.严重脑损伤,永久性的功能障碍 ;19.严重帕金森病,自主生活能力完全丧失;20.严重Ⅲ度烧伤,至少达体表面积的20%;21.严重原发性肺动脉高压,有心力衰竭表现;22.严重运动神经元病,自主生活能力完全丧失;23.语言能力丧失,完全丧失且经积极治疗至少12个月;24.重型再生障碍性贫血;25.主动脉手术,须开胸或开腹手术。

    第二十条 《办法》自2015年1月1日起施行。

第二十条 本《办法》由温州市职工互助互济会负责解释。

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